Planos de saúde não podem restringir o atendimento a pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) apenas aos limites do município onde residem ou aos municípios vizinhos. A determinação é da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP), que obrigou uma operadora de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para uma criança diagnosticada com TEA, mesmo que fora da rede credenciada.
Na decisão, o juiz José Augusto Nardy Marzagão reconheceu a falha na prestação de serviço e condenou a empresa a pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais à família da paciente. A ação, movida pelos responsáveis legais da criança, pedia também uma carga horária mínima de terapias semanais baseadas em ABA (análise do comportamento aplicada), como psicoterapia e fonoaudiologia.
A empresa alegou que indicou profissionais credenciados em municípios vizinhos e sustentou não ter a obrigação de contratar especialistas em todos os locais. Também argumentou que os serviços solicitados extrapolavam o rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O juiz, no entanto, seguiu o entendimento já consolidado no TJ-SP e destacou que a negativa de custeio, mesmo diante de prescrição médica, é abusiva:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de terapias para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento em clínicas e estabelecimentos médicos situados no município do paciente ou em municípios limítrofes, desde que, em quaisquer dos casos, seja observada a distância máxima de 10 quilômetros, ressalvada especificidade da região de abrangência do plano, devidamente comprovada.”
Além disso, o magistrado inverteu o ônus da prova com base no Código de Defesa do Consumidor, e apontou a ausência de comprovação, por parte da operadora, de que haveria atendimento adequado nas proximidades da residência da criança.
“A propósito, não obstante a inconcussa insuficiência do atendimento prestado ao autor pela rede credenciada da ré, tem-se que disponibilizar cobertura em rede credenciada em distância superior a 10 km do município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, máxime diante do caráter multidisciplinar do tratamento conferido ao autor, relega o contrato de prestação de serviços assistenciais à saúde à inutilidade, a ponto de não permitir que o autor transite adequadamente entre os diversos profissionais de saúde responsáveis pelo sucesso de seu tratamento”, afirmou.
O juiz também reiterou que a lista de procedimentos da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, sem impedir tratamentos adicionais quando houver indicação médica. Nesse sentido, invocou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A decisão garante a continuidade das terapias enquanto houver necessidade clínica, e proíbe que a operadora limite a carga horária das sessões. O advogado Cléber Stevens Gerage atuou na defesa da criança.
📄 Processo: 1000537-92.2024.8.26.0048
Com informações do Consultor Jurídico - Conjur
